Согласие на обработку специальных категорий персональных данных (данных о здоровье)

Редакция от 29 июня 2026 г. Подписывается лично при обращении в клинику.

Настоящее согласие даётся в письменной форме в соответствии с частью 4 статьи 9 и статьёй 10 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» (далее — ФЗ-152), а также с учётом статьи 13 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (врачебная тайна).

Сведения о состоянии здоровья относятся к специальным категориям персональных данных (статья 10 ФЗ-152). Их обработка по общему правилу не допускается без согласия субъекта. Для оформления такого согласия закон требует расширенного набора реквизитов — поэтому это не обычная галочка на сайте, а отдельная письменная форма, подписываемая лично.

1. Субъект персональных данных

Я,

• Фамилия, имя, отчество: ________________________________________________
• Адрес: ________________________________________________________________
• Документ, удостоверяющий личность: ____________________________ (вид документа)
• Серия ____________ № ____________ выдан ______________________________
• дата выдачи «____» ____________ ________ г., код подразделения __________

(при оформлении согласия представителем — дополнительно указываются ФИО, адрес и реквизиты документа, удостоверяющего личность представителя, а также реквизиты документа, подтверждающего его полномочия)

2. Оператор, получающий согласие

• Наименование Оператора: ООО «Априори»
• Адрес Оператора: 450076, Республика Башкортостан, г. Уфа, ул. Гафури, д. 54, помещ. 5
• ИНН / ОГРН: 0275929510 / 1220200042523

3. Цель обработки персональных данных

Обработка осуществляется в целях:

• оказания медицинской помощи (стоматологических услуг);
• постановки диагноза, выбора и проведения лечения;
• ведения медицинской документации (медицинской карты и иных учётных форм);
• информирования меня о ходе и результатах лечения, о назначениях и рекомендациях;
• исполнения требований законодательства, предъявляемых к медицинской деятельности.

4. Перечень персональных данных, на обработку которых даётся согласие

Согласие распространяется на обработку следующих персональных данных, в том числе относящихся к специальным категориям:

• фамилия, имя, отчество, дата рождения, пол;
• адрес, контактный телефон, адрес электронной почты;
• реквизиты документа, удостоверяющего личность;
• реквизиты полиса (при наличии);
• сведения о состоянии здоровья, в том числе данные анамнеза, жалобы, результаты осмотров и обследований;
• сведения о диагнозах и сопутствующих заболеваниях;
• сведения о проведённом и планируемом лечении, назначениях, манипуляциях и их результатах;
• иные сведения, необходимые для оказания медицинской помощи.

5. Лицо, осуществляющее обработку по поручению Оператора

Обработка специальных категорий персональных данных осуществляется непосредственно Оператором; передача (поручение обработки) третьим лицам не осуществляется.

• Наименование (ФИО): не передаётся
• Адрес: не передаётся

6. Перечень действий с персональными данными и способы обработки

Я даю согласие на совершение следующих действий: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ) в случаях, предусмотренных законом, обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Обработка осуществляется как с использованием средств автоматизации, так и без использования таких средств (смешанная обработка).

7. Срок действия согласия

Согласие действует со дня его подписания и до истечения сроков хранения медицинской документации, установленных законодательством Российской Федерации, либо до дня отзыва согласия в письменной форме, в зависимости от того, какое из событий наступит позднее.

8. Порядок отзыва согласия и его последствия

Согласие может быть отозвано в любое время путём направления Оператору письменного заявления (лично, по почте или иным согласованным способом). В случае отзыва согласия Оператор прекращает обработку персональных данных и уничтожает их, если иное не предусмотрено законом.

Прошу учитывать, что отзыв согласия в части сведений о состоянии здоровья может сделать невозможным дальнейшее оказание медицинской помощи. Обработка персональных данных может быть продолжена без согласия в случаях, прямо предусмотренных законодательством (в том числе для исполнения обязательных требований к ведению и хранению медицинской документации).

9. Подпись субъекта персональных данных

Я подтверждаю, что ознакомлен(а) с настоящим согласием, его содержание мне понятно, и даю согласие свободно, своей волей и в своём интересе.

• Дата: «____» ____________ ________ г.
• Подпись: ______________________ / ______________________ (расшифровка)

Медицинское исключение из требования о согласии

Обработка специальных категорий персональных данных, касающихся состояния здоровья, допускается без отдельного согласия субъекта, если она необходима в медико-профилактических целях, для установления медицинского диагноза, оказания медицинских и медико-социальных услуг при условии, что обработку осуществляет лицо, профессионально занимающееся медицинской деятельностью и обязанное сохранять врачебную тайну (пункт 4 части 2 статьи 10 ФЗ-152, статья 13 ФЗ-323).

Настоящее согласие оформляется и подписывается лично при обращении за медицинской помощью в клинике. На сайте Оператора сведения о состоянии здоровья не собираются — формы сбора данных на сайте отсутствуют. Подробнее о правах пациента — в разделе «Права пациента».